Erstattungsverfahren gesetzliche KV

Beihilfe-Versicherte und privat Versicherte haben die freie Wahl unter den approbierten Psychotherapeuten. Die Kostenübernahme hängt von den individuellen Versicherungsverträgen ab.

Für gesetzlich Krankenversicherte ist die Psychotherapeutenwahl in der Praxis eingeschränkt, die Leistungen sind im Sozialgesetzbuch V geregelt. Wenn kassenärztliche Psychotherapeuten keine freien Therapieplätze anbieten, können Sie sich an die Terminservicestellen wenden. Die Krankenkassen verweisen regelmässig an die Servicestellen.

Sollten Sie mit dem/der zugewiesenen Psychotherapeuten/in in der probatorischen Sitzung nicht zurechtkommen, können Sie einen Antrag auf „ausservertragliche Kurzzeittherapie im Erstattungsverfahren“ (s.u.) für Sitzungen bei einem Nichtkassentherapeuten stellen. Der Antrag muss binnen drei Wochen beantwortet werden. Geschieht dies nicht, so gilt ihr Antrag als genehmigt (Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 08. März 2016.). In der Praxis verweigern viele GKV allerdings die Anerkennung des individuellen Versorgungsmangels.

Terminservicestellen    

Die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung muss Patienten Termine bei Psychotherapeuten vermitteln. Dabei geht es nur um Termine für die Psychotherapeutische Sprechstunde und für vier probatorische Sitzungen, nicht um die Plätze für die eigentliche psychotherapeutische Kurzzeit- oder Langzeittherapie!

Die Terminservicestelle der KVSH ist montags bis freitags von 9 bis 12 Uhr sowie montags, dienstags und donnerstags von 13 bis 17 Uhr unter der Telefonnummer 04551 – 30 40 49 31 zu erreichen. Für eine Vermittlung in eine Psychotherapeutische Sprechstunde meldet sich der Versicherte telefonisch bei der Terminservicestelle. Eine Überweisung ist nicht erforderlich. Die Servicestelle nennt dem Anrufer eine psychotherapeutische Praxis und teilt ihm einen Vermittlungscode mit. Mit dieser Information setzt sich der Versicherte direkt mit der Praxis in Verbindung, die ihm einen Termin innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Vier-Wochen-Frist anbieten muss.

Quellen:     https://www.kvsh.de/  ;  http://www.kbv.de/html/psychotherapie.php

Psychotherapeutische Sprechstunde ist Pflicht

Erst nachdem ein Patient die „Sprechstunde“ aufgesucht hat, kann mit der Therapie begonnen werden.  Vor Beginn einer Kurz- oder Langzeittherapie müssen probatorische Sitzungen durchgeführt werden. Vorgeschrieben sind mindestens  50 Minuten.

Die Psychotherapeutische Sprechstunde ist zur frühzeitigen diagnostischen Abklärung gedacht und nicht zu verwechseln mit der herkömmlichen Sprechstunde, in der Ärzte und Psychotherapeuten in ihrer Praxis Patienten versorgen. Sie dauert bis zu sechs Gesprächen à  25 Minuten und ist die Zugangsvoraussetzung zur  weiteren ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. In der Psychotherapeutischen Sprechstunde klärt der Therapeut ab, ob eine psychische Krankheit vorliegt und die Patientin eine Therapie benötigt.

Behandlung nach der Sprechstunde

Die Therapie muss nicht durch den Therapeuten erfolgen, der die Sprechstunde durchgeführt hat. Die Überweisung an andere Therapeuten mit freien Therapieplätzen ist möglich. Bei Patienten, die aufgrund einer psychischen Erkrankung in einer stationären Krankenhausbehandlung oder Reha waren, können probatorische Sitzungen oder eine Akutbehandlung ohne Sprechstunde beginnen.

Kurzzeittherapie

Kurzzeittherapien umfassen bis zu 24 Therapieeinheiten. Die Beantragung erfolgt in zwei Schritten für jeweils ein Kontingent von 12 Therapieeinheiten und ist grundsätzlich nicht mehr gutachterpflichtig, es sei denn, innerhalb der vergangenen zwei Jahre fand bereits eine Therapie statt oder die Krankenkasse fordert im Einzelfall ein Gutachten an.

Langzeittherapie 

Für die Langzeittherapie gibt es nur noch zwei Bewilligungsschritte: Mit dem ersten Fortführungsantrag wird ein Kontingent von 60 Gesprächen beantragt.  Der erste Bewilligungsschritt bleibt antrags- und gutachterpflichtig. Die Krankenkasse teilt bei einer Langzeittherapie  dem Versicherten und dem Therapeuten ihre Entscheidung formlos mit.  

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch V, § 13: Kostenerstattung

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war….

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung…. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.